Privacidad del Paciente

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO INFORMACIÓN MEDICA PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.
POR FAVOR LEA CON ATENCIÓN.

Usos y Revelaciones

Tratamiento. Su información médica puede ser utilizada por los miembros del personal o compartida con otros profesionales de salud con el fin de evaluar su estado de salud, el diagnóstico de enfermedades, y ofrecer tratamiento. Por ejemplo, los resultados de las pruebas de laboratorio y procedimientos estarán disponibles en su expediente médico a todo profesional de salud que pueda proporcionar  tratamiento o profesionales que puedan ser consultados por miembros del personal.

Pago. Su información médica puede ser utilizada para solicitar el pago de su plan de salud, de otras fuentes de cobertura, como una compañía de seguros de automóviles, o de compañías de tarjetas de crédito que usted puede usar para pagar los servicios. Por ejemplo, su plan de salud puede solicitar y recibir información sobre las fechas de servicio, los servicios prestados, y el estado de salud que se está tratando.

Operaciones de atención médica. Su información médica puede ser usada cuando sea necesario para apoyar las actividades del día a día y la gestión de NY ORTOPEDIA. Por ejemplo, la información sobre los servicios que recibió se puede utilizar para apoyar la elaboración de presupuestos y presentación de informes financieros y las actividades para evaluar y promover  calidad.

Aplicación de la ley. Su información médica puede ser revelada a las agencias de aplicación de ley, sin su permiso, para apoyar a las auditorías e inspecciones gubernamentales, para facilitar las investigaciones policiales y judiciales, y para cumplir con el gobierno si informes son necesarios.

Información pública sobre su salud. Su información de salud puede ser  transmitida a agencias de salud pública como lo requiere la ley. Por ejemplo, tenemos la obligación de reportar ciertas enfermedades transmisibles al departamento estatal de salud pública.

Otros usos y divulgaciones requieren su autorización. La divulgación de su información de salud o su uso para fines distintos a los mencionados anteriormente, requiere su autorización por escrito. Si usted cambia de opinión después de autorizar el uso o el reporte de su información, puede presentar un escrito de revocación a la autorización dada previamente.  Sin embargo, su decisión de revocar la autorización no afectará o deshará cualquier uso o declaración de información que se produjeron antes de que nos notificara su decisión.

Usos Adicionales de información

Recordatorios de citas. Su información de salud será utilizada por nuestro personal para enviarle recordatorios de citas.

Información acerca de tratamientos. Su información médica puede ser utilizada para enviar información sobre el tratamiento y la gestión de su afección médica que puede resultar de interés. También puede enviarle la información que describe otros bienes relacionados con la salud y el servicio que creemos que pueden interesarle.

La recaudación de fondos. A menos que nos pidan no hacerlo, podemos utilizar su nombre y dirección para apoyar nuestros esfuerzos de recaudación de fondos. Si usted no quiere participar en los esfuerzos de recaudación de fondos, por favor marque la casilla correspondiente en el formulario de reconocimiento.

Derechos Individuales

Usted tiene ciertos derechos bajo las normas federales de privacidad. Estos incluyen:

	El derecho a solicitar restricciones sobre el uso y divulgación de su información de salud protegida
	El derecho a recibir comunicaciones confidenciales sobre su condición médica y tratamiento
	El derecho a inspeccionar y copiar su información de salud protegida
	El derecho a modificar o presentar correcciones a su información de salud protegida
	El derecho a recibir una explicación de cómo y a quién su información protegida de salud se ha revelado
	El derecho a recibir una copia impresa de este aviso

Deberes de NY ORTOPEDIA

Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de su información de salud protegida y de proporcionarle este aviso de prácticas de privacidad.

También están obligados a cumplir con las políticas y prácticas de privacidad que se describen en este aviso.

Derecho a revisar las prácticas de privacidad

Según lo permitido por la ley, nos reservamos el derecho de enmendar o modificar nuestras políticas y prácticas de privacidad. Estos cambios en nuestras pólizas y prácticas que pueden ser requeridos por los cambios en las leyes federales y estatales. Cualquiera que sea la razón de estas revisiones, se le proporcionará un aviso revisado en su próxima visita al consultorio. La revisión de las políticas y prácticas se aplicará a toda la información de salud protegida que mantenemos.

Pedidos de Inspección
Información de Salud Protegida

Según lo permitido por la reglamentación federal, se requiere que las solicitudes para inspeccionar o copiar información de salud protegida se presentarán por escrito. Usted puede obtener un formulario para solicitar el acceso a sus registros de salud contactando a la recepcionista al Administrador de la práctica.

Quejas

Si desea enviar un comentario o queja sobre nuestras prácticas de privacidad, puede hacerlo enviando una carta explicando sus inquietudes a:

Administrador de la Práctica

NY ORTOPEDIA
130 East 77th St.
Black Hall 5th Floor

New York,
212 737-3301

Dio Efectivo

Si usted cree que sus derechos han sido violados, usted deberá avisarnos mediante el envío de una carta que describa la causa de su preocupación a la misma dirección.

Usted no será penalizado o no tendrá  represalias en su contra por presentar una queja.

Persona de contacto

El nombre y la dirección de la persona que puede contactar para más información sobre nuestras prácticas de privacidad es la siguiente:

Administrador de la Práctica

NY ORTOPEDIA
130 East 77th St.
Black Hall 5th Floor

New York,
212 737-3301

Fecha de vigencia

Éste aviso es efectivo a partir del 14 de abril 2003.

Uso y divulgación de su
Información de Salud Protegida

Su información médica protegida será utilizada por NY ORTOPEDIA o revelada a terceros para propósitos de tratamiento, obtener el pago, o el apoyo a las operaciones de día a día la atención de la práctica.

La recaudación de fondos. A menos que nos piden no hacerlo, podemos utilizar su nombre y la dirección para dar apoyo al Hospital Lenox Hill y NISMAT con el esfuerzo de la recaudación de fondos. Si usted no quiere participar en los esfuerzos de recaudación de fondos, por favor marque la casilla siguiente. No quiero participar en los esfuerzos de recaudación de fondos.

Aviso de prácticas de privacidad

Usted debe revisar el Aviso de prácticas de privacidad para obtener una descripción más completa de cómo su información de salud protegida puede ser utilizada o divulgada. Usted puede revisar la notificación antes de firmar este consentimiento.

Solicitar una restricción en la
El uso o divulgación de su información

Usted puede solicitar una restricción sobre el uso o la divulgación de su información médica protegida. NY ORTOPEDIA puede o no estar de acuerdo para restringir el uso o la divulgación de su información médica protegida. Si NY ORTOPEDIA está de acuerdo con su petición, la restricción será vinculante para la práctica. El uso o la divulgación de información protegida en violación de un acuerdo sobre la restricción será una violación de las normas federales de privacidad.

Revocación del consentimiento

Usted puede revocar este consentimiento para el uso y la divulgación de su información médica protegida.  Este consentimiento deberá ser revocado  por escrito. Cualquier uso o divulgación que haya ocurrido antes de la fecha en que la revocación del consentimiento sea recibida no se verá afectada.

Reserva de Derecho a la
Cambiar las prácticas de privacidad

NY ORTOPEDIA se reserva el derecho de modificar las prácticas de privacidad establecidas en la Comunicación.

Firma

He revisado este formulario de consentimiento y recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad. Doy mi permiso a NY ORTOPEDIA uso y divulgación de mi información de salud de acuerdo con ella.

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Nombre del Paciente (Imprimir o Tipiar) Firma del representante del paciente

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Firma del representante del paciente y relación al paciente

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Fecha

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